1

　　我在医院里最常去急会诊的科室应该是ICU了，每当接到他们科室的电话都是内心深处无边无际的翻涌，因为又一个病人生命垂危，需要我们及时的救助。

　　对于ICU的病人的抢救，介入治疗处理的病人往往都是内科保守治疗效果不好或无效的，或者是被外科手术治疗放弃的（失去手术指征或限于手术能力），介入医生却迎难而上，医疗风险和压力可想而知。

　　2

　　To Cure Sometimes， To Relieve Often， To Comfort Always。

　　这是长眠在纽约东北部的撒拉纳克湖畔的特鲁多医生的墓志铭，中文翻译简洁而富有哲理：有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰。

　　对于这句铭言，有人说它总括了医学之功，说明了医学做过什么，能做什么和该做什么；也有人说，它告诉人们，医生的职责不仅仅是治疗、治愈，更多的是帮助、安慰；还有人说，它向医生昭示了未来医学的社会作用。

　　3

　　“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”既神圣，又质朴。治愈、帮助、安慰，对于医学和医生来说，是沉甸甸的6个字！

　　这句铭言明确了医学是饱含人文精神的科学。抽去医学的人文性，就抛弃了医学的本质属性。

　　4

　　T奶奶是因为多次呕血伴大汗淋漓、头昏来医院就诊的，急诊治疗时T奶奶再次出现呕血2次，末次呕血量约500ml，急诊以消化道出血收入ICU。

　　查体：T36.2℃，HR68次/分，R24次/分，BP73/41mmHg，贫血貌，精神状态差，被动体位。

　　急查血气分析示：HGB6.2g/dl。

　　入院诊断：①、上消化道出血；②、失血性休克；③、失血性贫血。

　　5

　　病例分型:D型。

　　诊疗计划：(1)、入ICU监护治疗，特级护理，禁食；(2)、完善相关检查（三大常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶、凝血功能、血型、感染筛査、肿瘤筛査、血气、肌钙、腹部彩超、心电图、胸片、胃镜等）；(3)、告病危，治疗上予以抑酸(奥美拉唑)、收缩内脏血管(生长抑素)、护心(磷酸肌酸)、止血(氨甲环酸)、输血、营养支持、补液扩容、维持内环境稳定及对症处理；(4)、请上级医师指导诊治。

　　6

　　腹部外科会诊建议：①、急诊完善胃镜检查，明确出血部位及原因；②、请介入科会诊；③、行胃镜检查后，若内镜、内科、介入治疗无效，可请我科行急诊手术治疗。

　　介入科会诊建议：①、急诊完善胃镜检查，明确出血部位及原因，条件许可下行内镜止血治疗；②、若内镜、内科治疗效果不佳或无效，我科可行急诊介入手术治疗。

　　7

　　刻不容缓，消化内科T医生被立即应邀前来执行内镜检查和内镜止血治疗。

　　T奶奶躺在ICU病床上又开始神志恍惚地呕上了，大口的鲜血把洁白的床单喷洒得格外刺眼，浓烈的血腥味弥漫在病房的空气中特别的令人窒息。

　　8

　　立即安排内镜检查，ICU医护人员和T医生迅速组成一个抢救小组。遗憾的是内镜下的视野一片红色模糊，胃内大量的出血让内镜无所适从，无法施展其强大的治疗功能，只能作罢。T医生算是我院内镜下治疗的顶级高手了，对内镜止血和内镜下息肉或肿瘤活检和切除都得心应手，他也经常半夜叫我去急会诊协助他的上消化道出血内镜下止血治疗，一旦内镜下止血治疗效果不好，或者内镜下无法执行止血治疗，我就立即把病人推去介入手术室给予急诊介入手术治疗。如此精诚合作，在医院里也是绝无仅有了。

　　既然内镜下无法检查和治疗，按照我院消化道出血抢救流程，接下来必须要介入科出手了。术前谈话是必须的，立刻召集患者家属到ICU谈话室。

　　9

　　三个面容憔悴、惊恐焦虑的患者家属家属走进谈话室，我习惯的拿出纸和笔跟他们一边讲解介入手术治疗原理，一边描画关于介入手术治疗中的目标治疗血管图形，三个家属很不客气的表示，你讲的和画的这些我们都不懂，我们只想要最好的治疗效果，哪个治疗方法好就用哪个。

　　T奶奶的病情极为凶险，而病人家属的期望值很高，依从性又差，很无语，看来这样的谈话是难以友好的进行下去了。我说：好吧，你们的诉求我明白了，我们会尽力抢救，你们再听听ICU和腹部外科医生的意见再说如何？

　　10

　　我进到ICU病房打印手术授权委托书和介入治疗手术同意书，虽然患者家属很难沟通，但是自己该做的事情还得做好。

　　我建议ICU L医生邀请腹部外科医生继续去深入沟通。

　　于是乎ICU的L医生和腹部外科的Z医生轮番上场，面红耳赤的冲锋陷阵，说道理，摆事实，总算是把我院的消化道出血诊疗流程规范塞进了他们的大脑里，内科止血（无创，但是治疗效果难以保证）→内镜止血（近无创，但是胃出血量大，视野模糊，无法明确出血部位，不能内镜止血治疗）→介入治疗止血（微创，有介入治疗指征，既能马上进行胃肠动脉血管造影以明确出血责任血管，也可以立即行出血责任血管栓塞术或者经验性胃肠动脉栓塞术）→外科手术止血（重创，出血部位不明确，可手术探查，但是休克血压和高年龄、低血红蛋白下外科开腹手术风险巨大，手术相关并发症多）。

　　11

　　有时候医患沟通的难度比手术级别还高，但是我们依然义无反顾的去做这样虽然无比费劲但是却极有意义的事情，为了让所有的患者得到更好的治疗，为了社会主义和谐的医患关系，为了实现更好的社会效益，我们砥砺前行，尽力而为！

　　我再次见到患者家属的时候，他们态度有了明显的转变，看来“车轮战”的医患沟通模式还是行之有效的不二法则，他们终于看见了我们实实在在、尽心尽力的紧急救援行动，不再提什么只要最好的治疗效果，不接受最坏的结果，只要我们尽力抢救就好。

　　12

　　立即签署授权委托书和介入手术同意书、麻醉知情同意书，采取全身麻醉手术方式是为了得到更清楚的图像、最好的配合度和更专业的生命支持技术。

　　既往有局麻下的介入治疗，有些患者术中配合度非常差，依从性差，得到的DSA图像质量不好，他们一会说这里不舒服，一会又叫那儿不安逸，甚至有一些脾气不好的患者在DSA床上翻来翻去催促医生快一点再快一点，又说你们水平不高啊，这么慢，要投诉你们等等，折腾得介入手术医生无比的心浮气躁。

　　13

　　全麻下的T奶奶安安静静的躺在DSA床上，去甲肾上腺素维持住正常的血压，胃管里还有血性液体不断被引流出来，病情仍然无情的凶险，而我就是那个独自拿着刀剑面对病魔的站在钢丝上的那一个人，下面或许就是万丈深渊。

　　但是，别无选择，狭路相逢勇者胜！

　　14

　　介入手术记录：全麻下患者仰卧位于DSA台上，常规消毒铺巾，以Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功后，置入5F导管鞘，0.035导丝引5FRH导管分别至腹腔干动脉、胃左动脉、肝固有动脉、肝总动脉、胃十二指肠动脉、胃右动脉、肝动脉、脾动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉造影可见胃十二指肠动脉近段局部少许造影剂外溢并小片样染色征象，胃左动脉分支远段局部可疑云絮样染色征象，其余各动脉各级分支未见明显的造影剂溢出征象，用2.8F微导管分别超选择进入胃十二指肠动脉及胃左动脉后灌注巴曲亭溶液1KU，然后予两瓶明胶海绵栓塞颗粒剂(560-710um)分别栓塞胃十二指肠动脉及胃左动脉，造影复查示胃十二指肠动脉及胃左动脉，原染色灶消失，结束手术，拔管局部按压包扎穿刺点，术毕患者护送回病房。

　　结论：胃十二指肠动脉及胃左动脉栓塞术后。

　　15

　　日常病程记录：患者在全麻下行“胃十二指肠动脉及胃左动脉栓塞木”，木后带气管插管于22:50安返ICU病房行重症监护治疗。查体：T36.5℃，HR85次分，R16次/分，BP90/57mmHg，麻醉未醒，贫血貌，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率85次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，右侧腹部可见陈旧性手术疤痕，腹部无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)，肠鸣音正常。治疗上继续予以：①、注意右股动脉穿刺点及右足背动脉搏动情况；②、监测血压、脉搏、生命体征；③、患者感染指标高，加用哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，继续止血、输血、护胃等对症支持治疗，继续观察，注意病情变化。

　　16

　　输血记录：患者昨日输红细胞2u，编码：(0191719006888)，血浆400m1，编码：(0191719006808、0191719005296)，输血过程中及输血后无明显特殊不适，予以动态复查血常规、凝血功能。

　　输血后疗效评估记录：患者于14:00顺利输完同型红细胞2U，输血结束后，患者未诉不适，无皮疹及皮肤瘙痒无咳嗽、胸闷、气促等症状，复査血常规血红蛋白71.00g/L，提示输血有效，继续观察。复查凝血功能：凝血酶原时间11.2S，国际标准化比值(PT)0.99 ，百分活动度(PT)93.2%，活化部分凝血酶时间24.73，活化部分凝血酶原比值0.92，凝血酶时间17.0s，凝血酶时间比值1.00，纤维蛋白原2.34g/l，纤维蛋白原降解产物浓度3.50ug/ml，D-二聚体0.99mg/LFEU，抗凝血酶II86.1%，凝血功能明显好转。但仍有贫血，有输血指征，继续约血输血治疗。

　　17

　　术后第一天日常病程记录：今随L**主治医师、消化内科Y*医师查房，患者神志清醒，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹泻黑便，经口气管插管呼吸机辅助呼吸(SIMw+压力控制模式)，氧饱和度满意，胃管未引流出血性液体，留置尿管通畅，尿量可。査体：T369℃，HR88次/分，R20次/分，BP10381mmHg，神志清楚，贫血貌，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，右侧腹部可见陈旧性手术疤痕，腹部无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。血气hb5.6g/d，提示贫血。L**主治医师、消化内科Y*医师查房指示，目前患者呼吸机参数不高，目前生命体征平稳，今予以脱机拔管，改鼻导管吸氧，继续预约红细胞，继续止血、奥美拉唑抑酸、生长抑素减少内脏血流减少岀血风险、硫糖铝凝胶保护胃黏膜、哌拉西林他唑巴坦抗感染、补液、加强静脉营养、维持水电解质平衡等对症支持治疗，遵执，密切观察病情变化。

　　18

　　术后第二天日常病程记录：今随Q**副主任医师、消化内科Y*医师查房，患者神志清醒，持续鼻导管低流量给氧，血氧饱和度正常，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹泻黑便等症状，精神较前好转。昨日入量2832ml，出量2163ml，胃管引流出200余ml暗红色液体。查体：T36.8℃，HR82次分，R18次分，BP 113/68mmHg，神志清楚，贫血貌，两肺呼吸音清，未闻及千湿性啰音。心率82次分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，右侧腹部可见陈旧性手术疤痕，腹部无压痛，尤反跳痛。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。Q**副主任医师、消化内科Y*查房指示：日前生命体征平稳，暂末排便及呕血，今治疗上继续予以：①、神经系统患者神志清醒无躁动不安，注意神志及瞳孔变化；②、呼吸系统注意床头抬高30°，加强翻身拍背及肺部磁热疗法，加强雾化等气道湿化措施，促进痰液排出；③、心血管系统注意监测、心率、血压等变化；④、胃肠道目前不排除有消化道出血可能，可再次胃镜检查及治疗，继续奥美拉唑+生长抑素抑制胃酸，继续止血，静脉营养支持；⑤、肾脏和液体控制液体量，维持血压稳定前提下可适当利尿，维持水电解质酸碱平衡；⑥、内分泌维持患者血糖稳定于6.1毫摩尔/升，必要时使用胰岛素持续泵入控制血糖；⑦、皮肤和肢体加强翻身拍背，肢体被动活动及电刺激治疗，预防深静脉血栓形成；⑧、感染指标较前好转，继续冋前抗感染。向患者家属交代病情危重，随时有生命危险患者家属表示理解，要求积极治疗。

　　19

　　当天下午，ICU管床L医生按既定治疗计划再次电话邀请消化内科T医生，T奶奶被送入内镜室，T医生亲自出马顺利完成了胃镜检查，内镜下可见胃角溃疡并少许活动出血，T医生沉着冷静，熟练的操作内镜立即予以镜下电凝止血及钛夹止血。术毕胃角溃疡处原活动出血停止。

　　调阅病历记录可以观察到该患者介入治疗后24小时内未再出血，从病人血压回升和胃管内未引流出血性液体可以证明，说明介入治疗是达到了预期效果，术后第二天开始少量出血可以考虑为胃左动脉和胃十二指肠动脉栓塞后胃末梢侧枝血管重新建立的缘故，其血流压力低，出血一般表现为活动性慢慢渗血，短时间对血压影响不大，但是也必须给予及时治疗，一般来说内镜止血治疗是首选。

　　20

　　据文献摘录，动脉栓塞治疗消化道出血的机制是栓塞出血动脉，使之远端血管的压力降低，流减慢，从而促进血小板在破裂口局部聚集，进而启动内、外凝血机制形成血栓封闭裂口。常用的动脉栓塞材料有明胶海绵颗粒及不锈钢圈等。动脉栓塞治疗消化道出血疗效肯定，但仍存在复发出血风险。周汝明等报道动脉栓塞术后的再出血率为10~50%，引起动脉栓塞术后再出血的原因复杂，可能与多种因素有关。 Outsides等研究57例胃十二指肠出血行动脉栓塞治疗的患者，29例复发出血，报道再出血与术前输注红细胞悬液量、十二指肠溃疡缝合术及术前凝血功能有关。 Keeling等研究28例消化道出血行肠系膜动脉成功栓塞后再出血的患者，9例复发出血，再出血发生与恶性肿瘤胃肠道出血、术前输血总量、选择动脉栓塞时间大于24小时及单独栓塞胃十二指肠动脉有关。 Walsh2等研究50例胃镜止血失败的胃十二指肠出血行动脉栓塞治疗的患者，再出血24例，报道再出血与胃肠手术、术前输注红细胞悬液量及选择动脉栓塞时间有关。由于相关文献的患者纳入与排除标准、选择的病例数及采用的统计方法等不同，报道再出血的相关因素存在差别。参考国外多篇文献，术前输注红细胞悬液量大及选择动脉栓塞时间长是再出血的危险因素已基本形成共识。然而，胃肠手术、胃肠血管畸形、恶性肿瘤胃肠道出血、栓塞材料、术前出凝血功能、试验性栓塞及双重血供部位出血是否与再发出血有关，报道存在争议，目前国内则缺乏相关方面的研究。分析动脉栓塞术后再出血的原因，一方面可以为消化道出血选择动脉栓塞治疗的标准提供参考依据，另一方面还可以术前评估患者动脉栓塞术的疗效。因此，有必要增加研究病例数，综合以上可能危险因素，采用多因素分析方法，对再出血的原因进行更为详尽的分析研究动脉栓塞术后再出血的患者，可以选择内科保守(药物及内镜止血)或积极干预治疗(动脉栓塞或外科手术)。

　　21

　　另有同道认为：胃肠道出血的栓塞治疗的目标是减少动脉岀血，同时保持出血肠袢有足够的侧支循环从而保护组织不坏死。对胃、十二指肠供血动脉病变行介入治疗很少发生并发症，因为 Treitz韧带以上的十二指肠、胃动脉栓塞很少发生缺血并发症，主要是因为这些区域存在丰富的侧支循环。如胃的供血动脉至少有四支。同样，十二指肠出血时，也可以安全地阻断胰十二指肠血管网中的小分支出血点。

　　但是对肠系膜的操作，据文献记载引起肠梗死病例较多，约为11%，死亡率为4%。因为小肠，尤其是大肠，潜在的侧支血供较少，栓塞后容易发生肠管坏死。应用同轴微导管技术和超选择性插管技术使栓塞尽量接近肠道末梢血管，这样就降低了肠道缺血坏死并发症的发生可能性。同时当导管头端位于肠道出血区域的远端血管内，发生异位栓塞的可能性不大，其潜在并发症相当有限。由于栓塞后可能产生肠缺血或梗死，因此肠栓塞仅适用于不能外科手术或一般传统内科治疗如滴注血管内加压素无效者。栓塞颗粒应大于500μm，并注意让它有足够的侧支循环，防止肠坏死。直肠处的侧支较丰富，肠梗死的机会较少。

　　21

　　目前，对于动脉栓塞后再出血的患者，缺乏关于内科保守与积极干预治疗，以及再次动脉栓塞与外科手术疗效优劣的相关研究。然而，对于内镜止血失败的消化道出血，动脉栓塞或外科手术疗效比较的研究较多。 Eriksson等口研究91例内镜治疗失败的上消化道出血，其中40例行动脉栓塞术，51例选择外科手术，报道动脉栓塞和外科手术的疗效无明显区别，大多数再出血患者都可以通过动脉栓塞或外科手术取得良好的治疗效果。Ripl4研究70例内镜治疗失败的消化道溃疡出血，动脉栓塞治疗31例，外科手术39例，报道动脉栓塞和外科手术的复发出血率(29%vs23.1%)、及病死率(258%s20.5%)之间无明显区别，再次动脉栓塞的疗效可以和外科手术媲美。动脉栓塞具有操作简便、患者依从性好及并发症少等优点。外科手术则可以切除病灶，可能治愈疾病，但存在患者术前一般情况要求高、手术风险大及出现严重并发症几率高等风险。

　　22

　　术后第三天日常病程记录：今随L**主治医师、消化内科Y*医师查房，患者神志清醒，持续鼻导管低流量给氧，血氧饱和度维持满意，偶咳嗽，无咳痰，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹泻黑便等症状，大小便可，昨日入量1773m1，出量1121m，胃管未引流出血性液体。查体：T36.7℃，HR82次分，R18次/分，BP102/70mmHg，神志清楚，贫血貌，两肺呼吸音清，未闻及干湿性哪音，心率82次分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，右侧腹部可见陈旧性手术疤痕，腹部无压痛，无反跳痛。肝牌肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。L**主治医师查房指示，患者目前生命体征平稳，偶咳嗽今治疗上加强雾化扩张支气管，祛痰，余治疗继续同前拉西林他唑巴坦抗感染、奥美拉唑抑酸护胃、维持水电解质平衡等对症支持治疗。密观病情变化，遵执，继观。

　　T奶奶经内镜止血治疗后未再出血，实在是不幸中的万幸，因为如果内镜止血失败的消化道出血，按我院消化道出血诊疗流程接下来就是外科手术治疗，82岁的高龄实施外科手术治疗，相对来说手术风险很大，出现严重并发症几率会更高。

　　23

　　经过后面连续几天观察和继续治疗，T奶奶的一般情况越来越好，生命体征稳定，精神状态好，我去病房看她的时候，她都会从床上慢慢坐起来，挥挥手跟我打招呼，看着我静静地微笑，T奶奶的家属们也都乐呵呵的站起来说着一箩筐感谢的话语，和谐的医患关系确实是其乐融融，令人感慨万千。

　　24

　　To Cure Sometimes， To Relieve Often， To Comfort Always。

　　有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。

　　对医者而言，去治愈、去帮助、去安慰患者是最初心的想法，大家也是这样去做的，只要医患之间能够正常的沟通和全面的交流，能够正确的理解和充分的信任，我们一定会更加坚定的义无反顾，为了战胜病魔竭尽全力、尽力而为！